Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott. Francesco Quatraro - Gastroenterologo ed Endoscopista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

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Varici Esofagee

Gastroenterologia > Malattie Intestinali > dell'Esofago

Rappresentano delle dilatazioni delle vene dell’esofago conseguenti alla malattia di fegato.
Le varici esofagee si formano per l’aumento della pressione venosa nel circolo portale; questa condizione causa un rigonfiamento della rete venosa del cardias e dell’esofago.
Le varici esofagee non danno sintomi, generalmente il paziente con cirrosi non sa di avere questo problema finché esegue una gastroscopia di controllo o presenta la rottura di questi vasi con conseguente sanguinamento digestivo, che può essere gravissimo (ematemesi: vomito con sangue, melena: evacuazione di feci nere per la presenza di sangue digerito dagli acidi gastrici).

Storia naturale
Al momento della diagnosi di cirrosi, sono presenti varici esofago-gastriche in circa 60% dei pazienti con cirrosi scompensata e 30% dei pazienti con cirrosi compensata. Quindi tutti i pazienti cirrotici devono essere sottoposti a screening endoscopico (eseguendo una gastroscopia - EGDS) per valutare la presenza e le caratteristiche delle varici esofago-gastriche, e il loro rischio di sanguinamento.
I pazienti senza varici dovrebbero ripetere l’endoscopia ogni due-tre anni. I pazienti con varici di piccole dimensioni dovrebbero ripetere l’endoscopia ogni uno-due anni fino al momento in cui viene avviata la profilassi del sanguinamento.

Una volta sviluppatesi, le varici aumentano progressivamente di calibro prima di rompersi e causare l’emorragia: un aumento di calibro da “piccole” a “medie” o “grosse” si verifica in circa 10%-20% per anno dei pazienti dopo la prima osservazione delle varici. Il rischio di emorragia da varici è maggiore nei pazienti con varici di dimensioni grosse con segni rossi e severa compromissione della funzione epatica.

Terapia profilattica per prevenire il primo sanguinamento.
I pazienti con varici piccole possono essere trattati con beta-bloccanti non-selettivi per prevenire la progressione delle varici ed il loro sanguinamento, mente i pazienti con varici di dimensioni medie o grosse devono essere sottoposti a profilassi  (terapia per evitare che le varici si rompano) con i beta-bloccanti non selettivi (es. Corgard®, Inderal®…) e/o la legatura endoscopica (vedi infra). La legatura potrebbe essere offerta per i pazienti con varici medie o grosse e controindicazioni  o intolleranza ai beta-bloccanti.

La legatura endoscopica rappresenta una tecnica endoscopica che prevede, durante la gastroscopia, di posizionare dei “lacci”, degli “elastici” che chiudono il vaso. Per la chiusura di tutte le varici dell’esofago spesso  è necessario effettuare più sedute che vengono programmate a distanza di circa 4 settimane una dall’altra.

Trattamento dell’emorragia acuta
La rottura delle varici esofagee (che si presenta con ematemesi e/o melena) è la causa di 60% - 70% delle emorragie digestive nella cirrosi.

Le altre cause più frequenti sono la gastropatia ipertensiva (20%, che rappresenta un sanguinamento dalla mucosa dello stomaco) e le varici gastriche (5%, che sono delle vene dilatate nello stomaco). La mortalità per episodio di emorragia da varici  è circa 20%, è quindi un evento molto pericoloso e grave. I primi 5 giorni dopo l’esordio del sanguinamento sono considerati il periodo critico per ogni episodio di sanguinamento, per il rischio elevato di morte e di risanguinamento in questa  fase precoce.

Per il trattamento dell’emorragia acuta da varici è necessario:

  • Reintegrare il sangue perso con l’emorragia, le trasfusioni di sangue dovrebbero essere praticate fino ad ottenere valori di Hb  di circa 9 g/dl,

  • Utilizzare una copertura antibiotica (preferibilmente con una cefalosporina di terza generazione) per prevenire la comparsa di infezioni anche gravi,

  • Utilizzare farmaci vasoattivi come ad esempio la terlipressina, somatostatina od octreotide per ridurre il sanguinamento (terapia farmacologia dovrebbe essere protratta per 2-5 giorni),

  • Eseguire l’EGDS entro 12 ore.

Quando all’endoscopia è confermata la diagnosi di emorragia da varici va eseguita una terapia endoscopica delle varici (legatura endoscopica dovrebbe essere preferita alla scleroterapia quando possibile). La scleroterapia consiste nell’iniezione della varice di sostanze sclerosanti che  occludono il vaso sanguinante.
Nel caso in cui non si riesca a bloccare il sanguinamento c’è la possibilità di utilizzare una sonda con “palloncini", "Sonda di Sengstaken-Blackemore”, che si gonfia  in esofago e nel fondo dello stomaco e che, per effetto meccanico, blocca la perdita di sangue.

Prevenzione del risanguinamento da varici esofagee
I pazienti che siano già andati incontro ad un sanguinamento, non precedentemente trattati con ß-bloccanti devono iniziarli, inoltre deve essere prevista in via generale l’eradicazione delle varici mediante un programma di legatura.
I pazienti che sopravvivono ad un primo episodio di emorragia da varici esofagee hanno un rischio di risanguinare di circa il 65% entro il successivo anno ed un rischio di morire nello stesso periodo di circa il 30%.
L’eventuale associazione dei beta-bloccanti con dei nitrati è in grado di potenziare l’effetto emodinamico dei ß-bloccanti, ma molto più efficaci sono senza dubbio le terapie endoscopiche come la Scleroterapia e la Legatura.
E’ possibile affermare che al momento attuale la legatura ha soppiantato la scleroterapia come metodo endoscopico di scelta finalizzato alla eradicazione delle varici esofagee al fine di attuare una profilassi secondaria del sanguinamento.
L’uso della terapia derivativa come la TIPSS deve essere considerata come un trattamento di seconda scelta ed applicata solo in caso di fallimento di precedenti trattamenti.

Varici gastriche
Rappresentano una condizione meno frequente, ma molto seria e grave nel caso in cui si presenti la rottura con sanguinamento. Poiché in genere le varici gastriche sono molto grosse ed è pericoloso iniettare sostanze sclerosanti che potrebbero finire   in circolo e causare danni, e la legatura è spesso impossibile per le dimensioni delle varici e la sottigliezza della parete gastrica, il trattamento del sanguinamento acuto prevede l’iniezione di sostanze particolari, speciali “colle” (butil-cianoacrilato) che chiudono la varice. L’emorragia da varici gastriche rappresenta circa il 10% di tutti i sanguinamenti da ipertensione portale. Le varici gastriche dello stomaco hanno una tendenza a sanguinare e risanguinare maggiore   delle varici esofagee.
Non vi sono dati circa l’utilità della profilassi del sanguinamento da varici gastriche, anche se teoricamente potrebbero valere le stesse considerazioni fatte per le varici esofagee.

Gastropatia ipertensiva portale
Rappresenta un sanguinamento diffuso dalla mucosa dello stomaco che appare congesta, pertanto non si riesce ad identificare un punto preciso per poter effettuare una terapia mirata. In questi casi vengono utilizzati farmaci vasoattivi somministrati per   via endovenosa (Terlipressina, somatostatina, octreotide…) per bloccare il sanguinamento.


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