Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott. Francesco Quatraro - Gastroenterologo ed Endoscopista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

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Procedure operative

Endoscopia Digestiva

La POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
I polipi sono rilevatezze della mucosa intestinale e dello stomaco, di natura per lo più benigna. Alcuni polipi (adenomi) possono, se lasciati in sede e se diventano molto grossi, degenerare e diventare maligni.
E' infatti oggi accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell'intestino derivano da polipi (adenomi) inizialmente benigni.
Per tale motivo i polipi dello stomaco e dell'intestino vanno asportati.
Oggi è possibile fare questo per via endoscopica e non più come era necessario in passato con un intervento chirurgico.
Attraverso un piccolo tubo flessibile con una telecamera in punta o delle lenti (fibre ottiche) e dotato di luce propria, che viene introdotto dalla bocca (gastroscopia) o dal retto (colonscopia) il medico che esegue l'esame può vedere il polipo o i polipi.
I polipi possono essere peduncolati o a larga base.
I polipi peduncolati possono essere facilmente asportati in un solo pezzo, recidendo alla base il peduncolo con un particolare elettro bisturi fatto a forma di cappio.
Nel caso di quelli a larga base, specie se di grosse dimensioni, può essere necessario staccarli pezzo per pezzo (procedura "piecemeal").
Potrebbe occorrere anche più di una seduta per asportarli completamente.

Complicanze
La polipectomia è una procedura sicura.
E' necessario però che la capacità di coagulazione del sangue del paziente sia normale. Vi sarà pertanto richiesto di effettuare degli esami del sangue per accertarlo.
E' inoltre importante che segnaliate all'endoscopista se state assumendo farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti come aspirina, o antinfiammatori) che possono modificare la coagulazione del sangue.

L'incidenza di complicanze della polipectomia è relativamente bassa.
Le principali complicanze sono l'emorragia nella sede di asportazione del polipo e la perforazione, pi frequenti quando si asportano grossi polipi.
Entrambe queste complicanze possono essere risolte con un trattamento medico o endoscopico, e solo in alcuni casi potrà essere necessario un intervento chirurgico.

TRATTAMENTO DELLE STENOSI DIGESTIVE
In un campo dominato dalla terapia chirurgica l’introduzione di sonde transendoscopiche per dilatazione pneumatica (Through The Scope: TTS)
ha consentito lo sviluppo di tecniche endoscopiche per il trattamento delle stenosi, che possono giovarsi anche del posizionamento di protesi metalliche autoespandibili rivestite.
Possono essere trattate stenosi di natura benigna (ad es. cicatriziali) e, nella maggior parte dei casi, di natura maligna.

DILATAZIONE ENDOSCOPICA
Il paziente con stenosi del tubo digerente sintomatica, si ricovera La procedura endoscopica viene eseguita con il paziente in decubito supino o laterale sinistro: se necessario il paziente viene sottoposto a sedazione profonda ed è richiesta la assistenza anestesiologica.
La dilatazione della stenosi del tubo digerente viene ottenuta mediante la introduzione attraverso il canale operativo dell’ endoscopio nel lume della stenosi stessa di una sonda a palloncino di calibro e lunghezza idonei, che viene insufflata con aria o soluzione fisiologica, fino ad ottenere una pressione endoluminale sufficiente a dilatare il viscere. La misurazione del successo o meno della procedura dilatativi è ottenuta mediante il successivo passaggio trans-stenotico dell’ endoscopio.
Al termine della procedura, il paziente viene trasferito nel reparto e sottoposto a controllo clinico con particolare attenzione alla comparsa di febbre, dolori addominali, ematemesirettorragiamelena, vomito. Si provvederà alla monitorizzazione e registrazione dei parametri vitali del paziente (PA,FC, diuresi e FR) ed alla raccolta a sei ore dalla procedura di un campione ematico per la determinazione dell’ emocromo di controllo.
Il trattamento endoscopico è consigliabile in caso di stenosi unica, di lunghezza generalmente non superiore a 10 cm: i palloni attualmente in commercio hanno infatti una lunghezza variabile tra 5 e 8 cm, con un diametro massimo di 20 mm.
Condizione necessaria per eseguire la terapia dilatativa è la possibilità di raggiungere la stenosi endoscopicamente.
La visualizzazione della stenosi mediante esame radiologico consente di valutarne in modo accurato la morfologia e la lunghezza.
L’introduzione ed il passaggio della sonda pneumatica attraverso la stenosi va eseguita con cautela. Spesso, infatti, la stenosi è angolata e  la progressione del dilatatore, di consistenza relativamente rigida, non risulta agevole.

Recentemente sono stati introdotti in commercio palloni dilatatori dotati di filo guida; quest’ultimo permette un posizionamento più agevole e sicuro, diminuendo il rischio di perforazioni o la creazione di false strade.
Dopo il posizionamento del pallone, si esegue la dilatazione sotto controllo radiologico: la sonda viene riempita di acqua e di una piccola quantità di mezzo di contrasto radiopaco che permette di controllare visivamente, sotto scopia, la scomparsa  dell’indentatura sul pallone causata dalla stenosi stessa.
Durata e numero di dilatazioni eseguibili nel corso della stessa seduta variano in letteratura, anche se normalmente la durata della singola dilatazione è quasi sempre di due minuti, con la possibilità di eseguire anche sei dilatazioni nella stessa  seduta.
Dopo la avvenuta dilatazione è possibile cercare di superare la stenosi per sincerarsi dell’efficacia della dilatazione (cosa che non è sempre possibile per l’angolatura e l’edema post-dilatazione) e, in caso di successo, fermarsi  o eseguire un trattamento con steroidi per diminuire la reazione fibrotica alla dilatazione.

POSIZIONAMENTO DI STENTS ENTERALI
La miglior tecnica di posizionamento delle protesi enterali è l’uso combinato dell’endoscopia e della fluoroscopia.
I pazienti candidati alla procedura devono essere stati valutati preventivamente con un pasto baritato e/o clisma opaco e uno studio TC addominale per pianificare correttamente il posizionamento e la scelta dello stent.
Nel caso di stents da posizionare nella via biliare può essere utile una preventiva valutazione tramite ColangioRM.
Negli ultimi anni sono stati proposti stent ad autoespansione per il trattamento delle ostruzioni causate da cancro del colon metastatico non operabile.
Il principale vantaggio di questi dispositivi è, probabilmente, quello di permettere di evitare una colostomia, con tutti i vantaggi intuibili per il paziente, ma anche per la società e gli operatori sanitari. Gli interventi in emergenza hanno infatti  una mortalità del 15-34% ed una morbilità del 32-64%, nonostante i notevoli progressi nell’assistenza perioperatoria. Sembra, infatti, di poter concludere che gli stent possano essere considerati una valida opzione nel trattamento palliativo dell’ostruzione intestinale. Anche nelle stenosi neoplastiche dell'esofago gli stent endoscopici (endoprotesi) rappresentano un buon strumento di palliazione:  non migliorano la sopravvivenza, ma sono efficaci  nel controllare i sintomi. Flessibilità, capacità di espandersi e diametro dello stent risultano essere le caratteristiche più rilevanti nell’evitare complicanze precoci o disfunzioni (perforazioni, dislocamento della protesi, ostruzione  e necrosi da compressione).Gli stent autoespandibili metallici hanno dimostrato un minor numero di complicanze gravi, una minore mortalità (0% vs 16%) e ricoveri in ospedale più  brevi delle protesi plastiche rigide. Altrettanto utili nella palliazione delle stenosi biliari neoplastiche appaiono gli stent (in plastica o metalliche autoespandibili).


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