Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott. Francesco Quatraro - Gastroenterologo ed Endoscopista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

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Cancro del fegato

Epatologia > Malattie del Fegato

Nel fegato, come in altri organi, possono avere origine neoplasie primitive (benigne e/o maligne) e secondarie (definite con il termine di "Metastasi"). I tumori benigni più frequenti sono rappresentati da adenomi ed emangiomi, mentre le neoplasie epatiche primitive maligne più frequenti sono il carcinoma epatocellulare e il colangiocarcinoma (carcinoma dei dotti biliari intraepatici).

Neoplasie epatiche benigne

Tumori epiteliali




Tumori mesenchimali





Tumori misti

- Epatocellulari

- Colangiocellulari:


- Tessuto adiposo:


- Tessuto muscolare liscio
- Vasi

Adenoma
Iperplasia nodulare focale
Adenoma colangiocellulare ( colangioma benigno)
Cistoadenoma colangiocellulare
Colangiofibromatosi (complesso di Meyenburg)
Lipoma
Mielolipoma
Angiomiolipoma
Leiomioma
Emangioendotelioma
Angioma

Amartoma
Teratoma

Neoplasie epatiche maligne

Primitive

Epatocarcinoma (HCC) o Carcinoma epatocellulare
Colangiocarcinoma
Angiosarcoma
Emangioendotelioma

Secondarie

localizzazioni secondarie di neoplasie primitive di:
intestino, stomaco, pancreas, polmone, colecisti, mammella.

CARCINOMA EPATOCELLULARE
L’epatocarcinoma (HCC) è l’ottava neoplasia per incidenza, su scala mondiale ed è anche la più letale fra i tumori maligni, con un indice di mortalità del 94%. Nella popolazione generale è relativamente raro nell’emisfero occidentale ed è più comune nelle zone meridionali dell’Africa, nel Sud Est asiatico, Giappone e nelle isole del Pacifico.

Cause e fattori di rischio

  • infezioni croniche: rappresentano il più importante fattore di rischio; possono essere date da virus epatitici di tipo B e C, che si trasmettono attraverso il sangue o i rapporti sessuali o dalla madre al figlio durante la gravidanza. Le epatiti virali spesso non danno alcun sintomo, anche se la loro presenza è facilmente rilevabile tramite un esame del sangue. L'infezione da virus B, inoltre, si può combattere tramite un vaccino, che oggi viene fatto a tutti i neonati ed è utile a qualunque età. Se l'epatite diventa cronica può causare, anche dopo molti anni, la degenerazione tumorale degli epatociti.

  • cirrosi: la cirrosi è una malattia che si sviluppa quando, per qualsiasi motivo (infezioni da virus e da parassiti, abuso di alcol, malattie autoimmuni, intossicazioni da farmaci e da sostanze chimiche e altro), le cellule del fegato vengono danneggiate e sostituite con tessuto cicatriziale. Si stima che circa il cinque per cento delle persone con cirrosi sviluppi un tumore del fegato.

  • aflatossine: si tratta di una classe di sostanze che si sviluppa in alcuni tipi di muffa; sono considerate contaminanti di alcuni alimenti per questo la loro concentrazione viene costantemente controllata.

  • il sesso: gli uomini sono più soggetti ai carcinomi epatici.

  • la familiarità: chi ha un caso in famiglia ha un rischio maggiore rispetto alla media.

  • l'età: nella maggior parte dei casi il tumore insorge dopo i 60 anni.

Su scala mondiale, l’HBV costituisce ancora la più comune causa di HCC, a causa delle frequenti trasmissioni materno-fetale dell’infezione,  inoltre il carcinoma epatocellulare è associato alla cirrosi epatica nel 70-80% dei casi, cirrosi che è spesso conseguenza di una epatite da virus B. Questa  neoplasia può presentarsi in forma espansiva, nodulare, o infiltrativa a noduli diffusi.  Al contrario, nei paesi industrializzati la causa più frequente è l’HCV, molto diffuso nei paesi occidentali e contro il quale non esiste ancora alcuna possibilità di vaccinazione. L’alcolismo è, dopo le infezioni virali, l’altra più importante causa di HCC nei paesi industrializzati. La cirrosi epatica, frequente stadio evolutivo delle epatiti croniche virali ed etiliche, gioca un ruolo importante nella cancerogenesi epatica.
I pazienti con coinfezione HIV-HBV presentano un rischio di 3-6 volte maggiore degli HIV-negativi.

Evoluzione
Una volta che si è accertata la presenza di un tumore del fegato, il medico effettua la stadiazione, cioè la definizione del grado di malignità e di espansione del tumore  finalizzata alla programmazione della cura (in genere utilizza il sistema  TNM). Nel caso del tumore del fegato, questa fase è particolarmente importante per decidere se è possibile o meno procedere per via chirurgica, perché la maggior parte  dei tumori epatici non può essere rimossa con il bisturi. Il tumore del  fegato è molto grave a causa del ruolo fondamentale dell'organo e dei suoi rapporti con gli altri organi addominali. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è molto  bassa e si aggira attorno al cinque per cento, anche perché la malattia  viene molto spesso scoperta quando è già estesa, non dando alcun sintomo nelle fasi inziali.
Dal punto di vista prognostico sono fattori favorevoli la presenza di un nodulo unico, la dimensione limitata (< 2 cm) e la presenza di una capsula fibrosa.

Sintomi
Il carcinoma epatocellulare produce sintomi soltanto in fase avanzata (dolore, dimagramento, ascite, ittero, massa palpabile); una delle possibilità di diagnosi precoce è  il riscontro di un piccolo tumore (di regola asintomatico) in corso di ecografia eseguita come controllo periodico in pazienti cirrotici.
Le complicanze più temibili dell'epatocarcinoma sono l'ittero ostruttivo, l'enterorragia da rottura di varici esofagee e l'emorragia intraperitoneale da rottura del tumore  stesso. Dato che questa neoplasia è più frequente nei cirrotici, lo stadio della cirrosi rappresenta a volte un limite alle possibilità di intervento chirurgico con scopo curativo (la sopravvivenza maggiore e le possibilità più favorevoli  di intervento   sono per i pazienti della classe A di Child: bilirubina < 2 mg%, albumina > 3,5 g%, ascite assente, disturbi neurologici assenti, ottimo stato nutrizionale).

Diagnosi
Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante l’esecuzione di esami diagnostici o durante un intervento.

  • alfa-fetoproteina: è un marker abbastanza sensibile; se il valore supera i 200-400 ng/ml la diagnosi di epatocarcinoma è quasi  certa (esistono tuttavia dei falsi negativi e falsi positivi); l’alfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo screening dell’epatocarcinoma nel cirrotico;

  • ecografia: per quanto riguarda l’imaging, l’ecografia è l’esame fondamentale di primo livello è un esame sensibile, che riconosce anche piccoli epatocarcinomi;  è possibile eseguire un'agobiopsia ecoguidata (è dunque importante eseguire periodicamente una ecografia nei pazienti cirrotici);

  • TAC e RMN: a volte sono meno accurati dell'ecografia;

  • angiografia: a scopo diagnostico e per lo studio dei vasi, in previsione dell'intervento;

  • può essere utile uno studio delle vie biliari tramite colangiografia o ERCP.


Terapia dei tumori maligni primitivi del fegato:

  • intervento chirurgico: è l'unica possibilità di terapia radicale, (controindicazioni: età avanzata, gravi malattie sistemiche  associate, insufficienza epatica grave, tumori bilobari, MTS a distanza, invasione dei vasi). Su fegato "sano" possono  essere indicate resezioni maggiori, quali lobectomie (destra o sinistra) e epatectomie (destra o sinistra). Nel cirrotico la resezione  epatica deve essere limitata (resezione segmentaria; o anche resezione atipica, ad almeno 2 cm dal tumore ). La segmentazione  chirurgica del fegato comprende, secondo Couinaud, otto segmenti (in base alla divisione dei peduncoli portali). La resezione  segmentaria è condotta con notevole vantaggio usando la tecnica di Ton That Tung (digitoclasia attraverso il parenchima, lungo  piani anatomici prestabiliti, con o senza clampaggio temporaneo dei vasi dell'ilo epatico);

  • trapianto di fegato;

  • chemioterapia intra-arteriosa loco-regionale; chemioembolizzazione;

  • alcoolizzazione della neoplasia per via percutanea, con l'aiuto dell'ecografia.


COLANGIOCARCINOMA EPATICO

Il colangiocarcinoma è un tumore maligno che non interessa direttamente il fegato ma le vie biliari.
In termini percentuali ha una incidenza del 20% rispetto al totale dei tumori primari del fegato e si tratta di una patologia piuttosto rara, che colpisce in media 1,5 soggetti ogni 100 mila abitanti.
Ci sono delle cause predisponenti a questa malattia, che sono state individuate nella malformazione delle vie biliari o nella ostruzione delle stesse, situazione che porta ad un ristagno delle secrezioni con conseguente infiammazione cronica delle medesime vie e possibile degenerazione della struttura.
Il colangiocarcinoma inoltre può sorgere in seguito a cirrosi sia di tipo infettivo che tossico. Gli esami per effettuare una diagnosi di colangiocarcinoma sono gli stessi che si eseguono per l'epatocarcinoma.
Gli esami del sangue non sono particolarmente indicativi da un punto di vista diagnostico, anche se l'alterazione di alcuni marcatori tumorali nel sangue quali il Ca19-9 e CEA possono contribuire a formulare la diagnosi.

Terapie
Le terapie sono sia di tipo chirurgico che non invasivo. Si tratta comunque di un tumore non semplice da trattare perché la sua resezione è spesso complicata dal fatto che congiuntamente all'ostruzione del tumore va anche ricostruita la continuità biliodigestiva, cioè la continuità d'organo del tratto digerente.
Essendo questi interventi altamente demolitivi, e questa circostanza è specificamente richiesta per eliminare al massimo il rischio di lasciare cellule tumorali attive, le complicazioni post-operatorie sono un dazio obbligato da pagare.
L'utilizzo di radioterapie e chemioterapie non ha ancora dimostrato una efficacia terapeutica accertata, anche se vengono comunque utilizzate per ridurre la massa tumorale e quindi anche l'invasività dell'intervento.

TUMORI EPATICI SECONDARI

Le metastasi epatiche sono tumori inizialmente insorti in sedi differenti dal fegato, che raggiungono questo organo attraverso la sua elevata vascolarizzazione e, a causa della funzione di "filtrazione" del fegato, qui si impiantano.
In termini medici, la sede iniziale del tumore si chiama lesione o neoplasia primaria, mentre le metastasi che arrivano al fegato vengono definite lesioni o neoplasie secondarie, indicando proprio che i tumori dalla loro sede iniziale arrivano successivamente  (in un secondo tempo) al fegato.
Spesso il termine "metastasi epatica" è seguito dal nome dell’organo da cui è iniziato il tumore; ad esempio, il termine metastasi epatiche colo-rettali significa che le metastasi del fegato provengono da un tumore iniziato nel colon-retto.

Le cause
Le metastasi epatiche sono una malattia molto comune. Il 30-50% dei pazienti affetti da un tumore sviluppa metastasi al fegato nel corso della malattia. Particolarmente predisposte alla diffusione a livello epatico sono le neoplasie del tratto gastro-intestinale  (colon, retto, intestino tenue, stomaco, ecc…) perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il sistema venoso portale, che vascolarizza appunto il fegato.

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