Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott. Francesco Quatraro - Gastroenterologo ed Endoscopista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

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Morbo Celiaco - Celiachia

Gastroenterologia > Malattie Intestinali > del Tenue

La celiachia (dal greco κοιλία = koilìa cavità, ventre), detta anche malattia celiaca (MC) o sprue celiaca (per "sprue" si identifica una malattia cronica caratterizzata da diarrea e anemia che porta alla cachessia), è un'intolleranza permanente alla gliadina, è una malattia autoimmune, multiorgano, caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi e dalla comparsa di danno intestinale in seguito all’ingestione di glutine in soggetti geneticamente determinati.
La gliadina è la componente alcool-solubile del glutine, un insieme di proteine contenute nel frumento, nell'orzo, nella segale, nel farro, nel kamut.
L'avena sembra essere tollerata in piccole quantità dalla maggior parte dei soggetti affetti.
Pertanto, tutti gli alimenti derivati dai suddetti cereali o contenenti glutine in seguito a contaminazione devono essere considerati tossici per i pazienti affetti da questa malattia.
Sebbene la malattia non abbia una trasmissione genetica mendeliana, è comunque caratterizzata da un certo grado di familiarità, dovuta sia ai geni del complesso maggiore di istocompatibilità sia ad altri geni non ancora identificati.
L'intolleranza al glutine causa gravi lesioni alla mucosa dell'intestino tenue, che regrediscono eliminando il glutine dalla dieta.
La reversibilità del danno è strettamente legata alla non assunzione da parte del soggetto celiaco di alimenti contenenti glutine o comunque da esso contaminati.
a malattia celiaca non guarisce: il soggetto celiaco rimarrà tale per tutta la sua vita, l'unica cura consiste nell'adozione di una dieta rigorosamente priva di glutine.
In caso di sospetta malattia celiaca è necessario praticare il dosaggio degli anticorpi specifici (antitransglutaminasi ed antiendomisio) ed in caso di positività di quest’ultimi proseguire con l’accertamento endoscopico (test I livello).

Data l’elevata prevalenza nella popolazione generale (circa l’1%) della malattia celiachia questa rappresenta una delle principali cause di malassorbimento.


Test di I livello
Anticorpi antitransglutaminasi tissutale (anti-tTG)
Oggi è il test di scelta per la facilità di esecuzione (è un ELISA) e i bassi costi. Sono anticorpi IgA contro la transglutaminasi tissutale, (sensibilità 87%, specificità 95%).
Anticorpi antiendomisio (EMA) Rappresenta il test di conferma per la diagnosi di celiachia (sensibilità 95%, specificità 99%). Questi anticorpi si evidenziano mediante  immunofluorescenza usando soprattutto cordone ombelicale umano.

La differenza tra gli EMA e gli anti-tTG è data dal fatto che i primi sono un complesso in cui sono compresi anche gli anti-muscolo liscio e gli anti-nucleo, mentre i secondi sono specifici per l'antigene transglutaminasi.
Per entrambi gli autoanticorpi i falsi negativi sono soprattutto dovuti a deficit congenito totale o parziale di IgA.

Anticorpi antiglutine (AGA)
Sono anticorpi contro l’α-gliadina del glutine perciò non autoanticorpi. Gli AGA di classe IgA hanno una sensibilità del  60% ed una specificità dell’ 80%,mentre gli AGA di classe IgG hanno una sensibilità del70% ed una specificità del 60%. Attualmente non sono in uso per la diagnosi di celiachia dell’adulto perché il numero di falsi negativi e  positivi è troppo alto, ma sono ancora importanti per la diagnosi di MC nella prima infanzia, periodo in cui sembra che abbiano maggiore potere predittivo di malattia.
Anticorpi anti gliadina deamidata (AGA II o a-GDP) Si tratta di anticorpi contro la forma deamidata della 270 gliadina, cioè dopo l’azione enzimatica della transglutaminasi tessutale, che deamindando i peptidi tossici della gliadina li rende stechiometricamente adatti al legame con il recettore HLA sulla membrana della cellula APC, cosa che favorisce il legame con il linfocita T. Questi anticorpi sembrano avere,  sia quelli di classe IgA che quelli di classe IgG, una sensibilità e specificità simile agli anti-tTG. Inoltre gli AGA II IgG sono frequentemente positivi nei casi di deficit di IgA e nei pazienti sieronegativi.
Recenti segnalazioni hanno dimostrato la presenza in pazienti celiaci di anticorpi IgA contro i filamenti di actina (IgAAA) con una sensibilità del 42-48% e una specificità del 96-100%. Tali anticorpi risultano più frequentemente positivi in  presenza di una totale atrofia dei villi, per tale motivo non possono sostituire gli antitTG e gli EMA nel work-up della diagnosi, ma possono essere utili quando non è possibile eseguire la biopsia o se la biopsia è di difficile interpretazione.

Esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali
I quadri macroscopici che è possibile riscontrare sono:
• mucosa duodenale con aspetto a mosaico, nodulare;
• margine delle pliche duodenali inciso (scalloped duodenal folds);
• perdita del disegno plicare (duodenal fold less);
• trama vascolare visibile;
• multiple erosioni in seconda porzione duodenale.
Questi quadri sono ben evidenti in seconda porzione duodenale, ma ci sono segnalazioni della presenza di tali quadri anche nel bulbo duodenale.
Durante l’endoscopia la tecnica di immersione in acqua permette la valutazione dei villi aumentando la sensibilità dell’esame endoscopico.
I prelievi bioptici in corso di endoscopia sono effettuati a livello della II porzione duodenale, indipendentemente dall’aspetto della mucosa. Si consiglia di effettuarealmeno  quattro prelievi bioptici dalla seconda porzione duodenale orientandoli su carta bibula: infatti prelevare le biopsie in più punti del duodeno permette di superare il problema delle lesioni "a chiazze" (presenza contemporanea di aree di atrofia villare  con aree con alterazioni lievi o addirittura normali).

Istologia
L’esame istologico dovrebbe descrivere i seguenti elementi:
Numero dei linfociti intraepiteliali (IEL) - La presenza di più di 25/30 IEL per 100 EC è indicatore di una attivazione immunologia. L'incremento degli IEL non è  assolutamente specifico di MC.
Iperplasia delle cripte - Inizialmente le cripte appaiono allungate ma contengono villi istologicamente normali, successivamente, quando le lesioni sono più avanzate, i villi sono più corti fino a scomparire del tutto in caso di mucosa piatta.
Atrofia villare - Marsh ha proposto uno schema didiagnosi istologica di MC che parte dalla mucosa normale e termina con l'atrofia totale della mucosaLa presenza del solo infiltrato linfocitario nella mucosa intestinale in presenza della positività  degli anticorpi è un dato a favore della diagnosi di celiachia.
Uno dei principali problemi della biopsia intestinale è rappresentato dalla interpretazione del dato istologico che può avvenire solo in presenza di un corretto orientamento  del pezzo bioptico sia in sededi prelievo che di fissazione in paraffina.

Test di II livello
HLA DQ2/DQ8

Nella Celiachia, prova dell'importanza dei fattori genetici è l'associazione tra celiachia e i geni che codificano per le molecole HLA di classe II. Infatti, oltre il 90% dei pazienti celiaci presenta la molecola HLA DQ2. I pazienti che non presentano la molecola DQ2 esprimono, nella maggior parte dei casi, la molecola DQ8. Va però tenuto presente che l'analisi dell'HLA non può essere utilizzata per confermare una diagnosi di celiachia in quanto i geni che codificano per queste molecole sono presenti nel 30% della popolazione generale.
La patogenesi della celiachia è incentrata sul ruolo dei linfociti T. È stato proposto che la gliadina, una volta “attivata” dalla transglutaminasi tissutale, si lega alle molecole HLA DQ2/8 delle cellule presentanti l'antigene e attiva i linfociti T CD4+ presenti nella lamina propria della mucosa intestinale.

La funzione degli HLA è innanzitutto quella di escludere con elevata probabilità la diagnosi di celiachia quando non vi è presenza né di DQ2 né di DQ8 (alto valore  predittivo negativo). La positività per DQ2 o DQ8 in soggetti definiti a rischio di celiachia (quadro clinico suggestivo di malattia ma laboratorio negativo e/o biopsia non diagnostici) e nei familiari di I grado, deve indurci a un’attenta sorveglianza  e monitoraggio. Recentemente nuove regioni non-HLA sono stati associati alla celiachia e sono responsabili del 3-4% di suscettibilità genetica della malattia.
È stato recentemente proposto che la diagnosi di celiachia si basi sostanzialmente sulla presenza di almeno 4 criteri su 5 tra questi: sintomi, sierologia positiva, HLA, biopsia  e risposta alla dieta senza glutine.
Un ulteriore contributo può essere chiesto all’endoscopia capsulare con la quale è possibile studiare in maniera più estesa l’intestino tenue permettendo  di evidenziare markers endoscopici di celiachia anche in pazienti con mucosa duodenale normale e sierologia compatibile con celiachia (la sensibilità è del 83% e la specificità del 98%), ma anche la presenza di eventuali complicanze.
Alcuni studi propongono l’uso dell’endomicroscopia confocale per facilitare la diagnosi di celiachia nei casi di lesioni “patchy” indicando una sensibilità  ed una specificità rispettivamente del 100% e del 80% .

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