Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott. Francesco Quatraro - Gastroenterologo ed Endoscopista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

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Diverticoli

Gastroenterologia > Malattie Intestinali > dell'Esofago

I diverticoli esofagei sono delle formazioni cave e sacciformi della mucosa dell'esofago in comunicazione col lume dell'organo.
Essi possono essere congeniti o acquisiti.
Solitamente i congeniti sono diverticoli veri (formati da tutte le tonache della parete) altrimenti la maggior parte di quelli acquisiti sono pseudo diverticoli (protrusione solo di mucosa e sottomucosa, attraverso zone di minore resistenza muscolare)

Tipologia

  • Diverticoli di tipo congenito: da alterato sviluppo esofageo

  • Pseudodiverticoli: singoli o multipli, conseguenza della dilatazione delle ghiandole racemose della sottomucosa, sono confinati nello spessore della parete (l’etilismo e l’acalasia sono predisponenti)

  • Diverticoli propriamente detti: da pulsione e da trazione(definito anche medio-esofageo):

       Da pulsione sono tipicamente “faringoesofagei” (diverticolo di Zenker) ed “epifrenici” (causati dalle discinesie come l’acalasia per aumentata pressione endoluminale).
       Da trazione per lo più “medio toracici” (costituiti da tutte le tonache della parete) secondari ad aderenze fibrose conseguenti ad adenopatie cicatriziali (es. di tipo tubercolare) o congeniti.

Diagnosi
La diagnosi strumentale viene solitamente posta con una fluoroscopia dell'esofago, ovvero con una sequenza di immagini radiografiche eseguite dopo l'ingestione da parte del paziente del cosiddetto "pasto baritato" (mezzo di contrasto), ossia una bevanda  semiliquida inerte e non tossica contenente solfato di bario (che è radio-opaco, ossia appare chiaro sulla lastra radiografica sviluppata).

Per evidenziare meglio i diverticoli può essere utilizzato un "doppio contrasto", ossia pasto baritato +  aria che distende il viscere, e meglio evidenzia  eventuali irregolarità macroscopiche della mucosa.
L'aria viene prodotta facendo ingerire al paziente del bicarbonato di sodio, che reagisce con l'acido gastrico (o con acido citrico eventualmente somministrato in concomitanza), formando gas che risalgono in esofago e distendono le pareti dell'organo.

Sintomatologia
Spesso risultano asintomatici, anche in casi di diverticoli di grandi dimensioni. In alcuni casi, invece, si manifestano disfagia e sintomi di gravità variabile correlabili a discinesie esofagee.

Eziologia
Le cause possono essere "da pulsione" o "da trazione"; le prime derivano solitamente da un indebolimento della tenuta muscolare della mucosa esofagea (e non a caso si manifestano di frequente all'altezza del cosiddetto Triangolo di Killian, area di relativa debolezza degli strati muscolari circostanti), e sono causate da anomalie motorie a livello dell'esofago (a loro volta dovute quasi esclusivamente ad anomalie congenite dell'individuo).
Nel caso dei diverticoli da trazione, solitamente medio-esofagei od epifrenici, l'etiologia è solitamente conseguenza di aderenze ab estrinseco, a medio-lungo termine, sulla parete esofagea (conseguenza, a volte, di pregresse broncopolmoniti o processi flogistici polmonari).

Terapia
Il trattamento dei diverticoli solitamente non si rende necessario, conferendo un'ottima prognosi anche a rispetto ad altre patologie simili. Solo per alcuni determinati casi (come ad esempio un diverticolo di notevoli dimensioni, con sintomatologia invalidante) è da valutare l'opportunità di un'asportazione (resezione) chirurgica.

Diverticolo di Zenker (DZ)
Tra le manifestazioni diverticolari a carico dell'esofago il diverticolo faringo-esofageo di Zenker (DZ) è certamente il più frequente, anche se esso rappresenta comunque una patologia di relativamente raro riscontro.
Si fa risalire la prima segnalazione del diverticolo a A.. Ludlow nel 1769: ma nel 1874 F.M. Zenker e H. Ziemssen non solo ne fecero una più dettagliata descrizione, ma per primi ne ipotizzarono la patogenesi motoria. E questa affezione da allora assunse l'eponimo che ora è in uso.
Questo è il più comune diverticolo esofageo e rappresenta circa il 60-70%, per alcuni il 90%, di queste affezioni dell'esofago: è tuttavia in assoluto patologia considerata di non frequente riscontro.Esso si configura come il classico paradigma di diverticolo da pulsione, che si fa strada in
una zona debole che in questo caso è il triangolo di Laimer-Killian, il quale costituisce la parete posteriore dell'ipofaringe ed è delimitato lateralmente dalle fibre del muscolo costrittore del faringe ed inferiormente del muscolo crico-faringeo, il cosiddetto sfintere esofageo superiore (SES).
La tela mucosa è spinta all'esterno del viscere e, mantenendosi le condizioni favorenti la pulsione, essa protrude assumendo gradualmente configurazione sacciforme (ernia mucosa).
Poiché posteriormente esiste il piano rigido vertebrale, il diverticolo si fa strada lateralmente, solitamente a sinistra. Aumentando progressivamente di lunghezza, esso assume posizione verticale, parallela all'asse dell'esofago, con il fondo diverticolare in posizione declive.
Poiché la "porta erniaria", il triangolo di Laimer-Killian, è ampia, il diverticolo generalmente ha un colletto molto largo,  spesso con diametro maggiore di quello del lume esofageo. Tale situazione fa sì che il bolo alimentare spinto in basso dalla pompa faringea assuma come direzione preferenziale.

Quindi il bolo alimentare, la saliva e le secrezioni mucose saranno spinte dall'atto deglutitorio nel diverticolo, che aumenterà progressivamente di volume.
Questo determina una reazione motoria discinetico-ipercinetica dell'esofago.

Sintomatologia

Il sintomo caratteristico del DZ è la “disfagia ritardata”: il paziente inizia a mangiare e a deglutire senza problemi, ma al terzo o al quarto boccone (3°-4° deglutizione) comincia ad avvertire difficoltà ad inghiottire ( “disfagia del 3° boccone”). Tale difficoltà va intensificandosi con le deglutizioni successive. Spesso il paziente tenta di ovviare bevendo acqua, peggiorando invece la situazione. In molti casi deve interrompere l'assunzione del pasto per  l'instaurarsi di disfagia assoluta .
Il sintomo si spiega così: con le prime deglutizioni il cibo, tutto o in parte, entra nel diverticolo ed il paziente ha la sensazione di una deglutizione normale: il diverticolo si riempie progressivamente e, poiché è incuneato tra l'esofago  anteriormente e la colonna vertebrale posteriormente, esso distendendosi non potrà esercitare compressione posteriormente perché vi è il piano rigido vertebrale, bensì anteriormente sull'esofago, che è compresso a sua volta anteriormente  contro un altro piano relativamente rigido, la trachea. Man mano che il diverticolo si riempie, la compressione sull'esofago aumenta, fintanto che il lume esofageo si ostruisce (compressione estrinseca). Di qui la disfagia che compare tardivamente dopo  alcuni bocconi e che aumenta progressivamente. Questo sintomo è patognomonico del DZ.

Altri sintomi, meno frequenti, isolati o associati al precedente o fra loro, sono i seguenti:
• Disfagia ritardata (“disfagia del III° boccone”)
• Gorgoglio
• Tumefazione latero – cervicale sinistra
• Rigurgito
• Alitosi
• Assenza di sintomi

Terapia
La terapia è chirurgica e sono codificate due tecniche, quella aperta di miotomia del SES e diverticolectomia e quella endoluminale, la cosiddetta diverticolostomia.

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